申請書

受文者：臺北市政府

主旨：本自辦市地重劃區業經區內私有土地所有權人半數以上同意參加重劃，且其所有土地面積超過重劃區私有土地總面積半數以上，茲檢附重劃計畫書（含都市計畫地籍套繪圖）3份及重劃區土地清冊、土地所有權人同意書、土地所有權人意見分析表各1份，敬請核准實施市地重劃。

說明：依平均地權條例第58條、市地重劃實施辦法第14條及獎勵土地所有權人辦理市地重劃辦法第26條規定辦理。

臺北市______區_____自辦市地重劃區籌備會

代表人：

地址：

中華民國 年月日