臺北市___區_____自辦市地重劃區重劃會 函

受文者：臺北市政府

發文日期：中華民國___年___月___日

發文字號：_______字第__________號

主旨：為辦理發給市地重劃負擔總費用證明書事宜，請准予用印。

說明：

依獎勵土地所有權人辦理市地重劃辦法第36條規定辦理。

本自辦市地重劃區業於___年___月___日辦竣土地登記，且重劃區工程於___年___月___日前經各該工程主管機關完成接管。

檢附各宗土地所有權人重劃負擔總費用計算一覽表、土地分配公告確定當時之土地清冊（含標示部、所有權部、公告土地現值）1份（含電子檔）及市地重劃負擔總費用證明書1式3聯。

臺北市______區_____自辦市地重劃區重劃會

代表人 ○○○

重劃會印信

代表人 印信