各宗土地所有權人重劃負擔總費用計算一覽表
單位：面積(平方公尺) ；金額(元)
土地標示	重劃前面積 a(a')	重劃後面積 G	抵費地負擔	公共設施用地共同負擔	負擔總金額 (7)	土地所有權人	負擔持分金額
段	小段	地號

面積 (1)	各宗土地重劃後 評定地價(2)	負擔金額 (3)	面積 (4)	平均公告現值 (5)	負擔金額 (6)

姓名	統一編號	權利範圍

說明：
1、面積 (1) = G × C ÷ （1-C）	5、面積(4) = a (或a') – G –面積(1)	註：有調整分配情形者，重劃前面積應分別填註a與a'之資料，另面積(4)應以a'值計算。
2、費用負擔係數 C =__________。	6、平均公告現值(5) = a × （土地分配結果公告期滿之平均公告土地現值）÷ a'

3、1-C = ___________。	7、負擔金額(6) = 面積 (4) × 平均公告土地現值 (5)

4、負擔金額(3) = 面積 (1) × 各宗土地重劃後評定地價 (2)	8、負擔總金額(7) = 負擔金額(3) ＋負擔金額 (6)