第三聯 存根 戶號 :

臺北市_____區_________自辦市地重劃區負擔總費用證明書	民國 年 月 日

府地發字第 號
土地所有權人姓 名	國民身分證統一編號
重劃後土地標示	負擔總費用	備註
區	段	小段	地號	面積（㎡）	權利範圍	負擔總金額（元）	負擔持分金額（元）	公告確定 日 期

年	月	日

一、上列土地重劃負擔總費用計新臺幣： （大寫） 元整，業依平均地權條例第60條規定扣繳完畢，特予證明。

二、土地所有權人於重劃後第一次土地所有權移轉時，得提出本重劃負擔總費用證明書向稅捐稽徵機關申請依平均地權條例第36條、第38條暨同條例施行細則第54條規定，自土地漲價總數額減去上開重劃負擔總費用後計徵土地增值稅。

承 辦 人	技 正	土地開發總隊總隊長	市 長
股 長	科 長	地政處處長