申請特定路段舉辦臨時活動檢核表
活動名稱：
申請單位：
活動日期及時間： 年 月 日 時 分～ 年 月 日 時 分
填表日期：
項目	內容	檢核結果	機關覆核
申請資格	1.是否已檢附符合規定金額之保證金票據	□是	□否	□符合	□不符

2.是否符合受理期間	□是	□否	□符合	□不符

3.是否遭停權處分	□是	□否	□符合	□不符

4.是否備齊申請書件一式20份	□是	□否	□符合	□不符
申請表	表1：申請計畫名稱（含用印）	□檢附	□未附	□符合	□不符

表2：申請活動簡介	□檢附	□未附	□符合	□不符

表3：申請費用概估表	□檢附	□未附	□符合	□不符

表4：申請人資料表	□檢附	□未附	□符合	□不符

表5：申請人證件影本	□檢附	□未附	□符合	□不符
活動計畫書	1.計畫使用內容	□完成	□未完成	□符合	□不符

2.舉辦活動必要之設施與車輛	□完成	□未完成	□符合	□不符

3.交通維持及安全維護計畫	□完成	□未完成	□符合	□不符

4.周邊支援與需市府協助事項	□完成	□未完成	□符合	□不符

5.緊急事件處理及善後復原計畫	□完成	□未完成	□符合	□不符

6.詳細流程圖	□完成	□未完成	□符合	□不符

7.活動計畫範圍圖	□完成	□未完成	□符合	□不符

8.活動用舞台或攤棚之規模圖	□完成	□未完成	□符合	□不符

9.交通動線調整示意圖	□完成	□未完成	□符合	□不符
是否有現金（含刷卡及點券）交易行為，若是請檢核下列資料	□是	□否	□符合	□不符
表6：攤商資料表	□檢附	□未附	□符合	□不符

最近一期完稅證明，新申請營業稅稅籍之團體或個人，請檢具稅籍證明	□檢附	□未附	□符合	□不符

屬義賣或勸募活動者，主管機關核准之文件影本	□檢附	□未附 □非此類活動免附	□符合	□不符
是否屬本府及所屬各機關共同主辦、合辦或本府及所屬各機關（構）贊助、協辦或指導之活動，若是請檢核下列資料	□是	□否	□符合	□不符
本府機關證明函文	□檢附	□未附	□符合	□不符
申請單位核章：	受理單位核章：