附件五 最後更新日期95/07/31 請傳 台北市政府社會局服務站

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高風險家庭評估表 發現時間： 年 月 日

壹、 被評估者基本資料	主要照顧者姓名：	聯絡電話：

身分證字號：	出生年月日：

聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓

家中未滿6歲兒童╴ 人，姓名： 就讀幼托園所： 6-12歲兒童╴ 人，姓名： 就讀學校： 12-18歲少年╴ 人姓名： 就讀學校： 與主要照顧者關係：
貳、 高風險家庭評估內容	□有□無	一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係帶年幼子女與人同居、頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。

□有□無	二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。

□有□無	三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無	四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無	五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無	六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童少年未獲適當照顧。

七、其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
參、 已獲得資源協助內容	□有□無	一、轉介單位已提供服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無	二、已接受政府社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無	三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無	四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：╴╴╴╴╴。

□	五、不知道。
肆、 案情簡述	初步需求，請勾選	1.□生活扶助2.□醫療健康3.□子女教育發展4.□法律訴訟5.□社會支持 6.□安置（老人、身障或兒少）照顧7.□居住服務 8.□工作就業 9.□家庭關係服務

其他說明：
伍、 說明	一、本表提供就業服務中心個案管理員、員警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現其中一項者，通知社政單位提供關懷性服務，藉以預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。 二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。 三、社政單位接獲轉介時，應對評估人身分予以保密。
轉介單位/來源 ： 姓名： 聯絡電話： 傳真電話： □需要回覆處理情形，□以電話回覆：╴╴╴╴╴ □以傳真回覆：╴╴╴╴╴ □不需要回覆處理情形 年 月 日

---------------臺北市政府高風險家庭轉介案件回覆單---------------

TO 單位： 承辦人： 先生/小姐	日期： 年 月 日

個案姓名：

□ 目前已由 社會福利服務中心/臺北市政府社會局委託 辦理家庭綜合服務方案開案輔導。 本案主責社工員： ，聯絡電話： 。 □ 本案為 社會福利服務中心輔導個案。本案主責社工員： ，聯絡電話： 。 □ 本案為 單位（聯絡電話： ，聯絡人： ）關懷輔導個案，業已轉案提供後續輔導。 社福中心戳章 □ 其他： 。