（機關全銜） 年廉潔楷模調查推薦表 推薦人：
服務單位	級職	姓名	性別	出生日期	學經歷
家庭狀況
模範事蹟
一般工作表現
最近3年考績	年次	分數	等第

年

年

年
長官同仁風評
初審意見	複審決議
附註： 本表陳報後，尚未表揚前，調查推薦人應隨時注意被推薦人之言行品德，如有不良情事，隨時反映上級作為註銷表揚之依據。 本表填報份數以每1層級1份為原則，視層轉需要決定。 填報本表需具體簡明。