附件一
臺北市政府輔助原住民設立 勞動合作社補助申請表 單位：新台幣\元
申請單位名稱	經登記或立案之核准機關、日期、文號
地址	業務聯絡人 及電話
計畫 名稱	計畫執行期間	年 月 日 至 年 月 日
計畫內容概要
預期 效益
申請單位自籌款	其他單位補助經費：
中央部會補助經費

擬向本府原民會申請補助經費

最近兩年曾獲政府 補助 之計畫及金額
檢附：□申請表 籌備會議期間會議紀錄 □理監事會議紀錄 社員名冊（具有原住民身分百分之八十以上） □購置機具設備計畫需求明細表 業務或業務企劃書 □合作社營業登記證影本 章程 □承攬業務之契約書 主管機關核備函影本 □研習計畫 原始憑證 □切結書 □其他
（申請單位戳記） 負責人： 中華民國 年 月 日