_______________________尊鑑：

本機關辦理____________________採購案，誠請提供專業意見，以協助本機關完成相關評選事宜。

謹請按前述表列事項檢視，於知悉各項規範後同意接受本機關聘（派）兼為採購評選委員，並簽名回擲本機關。

同意擔任本案評選委員

不同意擔任本案評選委員

_________________________________（簽名）

日期：	年	月	日