國家賠償事件委任書（附件二）

委 任 書

國家賠償協議事件委任書
稱謂	姓名 (公司名稱)	出生年月日	身分證統一編號	住所或居所及電話
委任人
受任人
為委任人請求貴 損害賠償事件，茲委任受任人為代理人，就本事件有為一切協議行為之權，並有 (或但無) 拋棄損害賠償請求權、撤回損害賠償之請求、領取損害賠償金、受領原狀之回復或選任代理人之特別代理權。此 致 (賠償義務機關全銜) 委 任 人 ○ ○ ○ 印 受 任 人 ○ ○ ○ 印 中華民國年月日

填寫說明：

一、「委任人」即為請求權人，其記載方式與(一)賠償請求書「請求權人」欄之記載同；「受任人」即為代理人，其記載方式與(一)賠償請求權書「代理人」欄之記載同。 (請參閱(一)賠償請求權書填寫說明一至四)

二、「委任人」及「受任人」之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。

三、委任代理人就其受委任之事件，有為一切協議行為之權，但拋棄損害賠償請求權、撤回損害賠償之請求、領取損害賠償金、受領原狀之回復或選任代理人，非受特別委任，不得為之。對於代理權加以限制者，應於委任書內記明之。如受任人就上開事項受委任人之特別委任者，即逕記載「並有拋棄損害賠償請求權......之特別代理權」，或將「並有」下之括弧及其文字「 (或但無) 」劃去，並於劃去處加蓋委任人之印章；未受特別委任者，則逕記載「但無拋棄損害賠償請求權......之特別代理權」，或將「並有」及其下之括弧及其中之「或」字劃去，俾資明確，並免生爭議。

四、本項委任書應於最初為協議行為時提出之。