【附表一】

臺北市路外公共平面停車場申請表

申請人： 登記證字號： 組織型態：□公司□合夥□獨資□個人□其他
負責人或代表人姓名	地 址	電 話
身 分 證 字 號	通訊處	申請年限
申請設置停車場地點	面積	㎡	現行都市計畫土地使用分區
土地標示(不敷使用時，請另紙填列以浮貼方式補充並加蓋申請人騎縫章)
區	段	小段	地號	面積(㎡)	所有權人	所有權證明文件
提 供 車 位 數	小型車 輛	大型車 輛	機車 輛	換算後車位數 輛
臨接道 路情形	路段名	長 M	寬 M	路段名	長 M	寬 M

路段名	長 M	寬 M	路段名	長 M	寬 M

＊本人已充分了解本人即為停車場之負責人並承諾不違反停車場法、都市計畫法、建築法、利用空地申請設置臨時路外停車場辦法、水土保持法與其他相關法令規定及 貴府之核准事項。

此 致

臺北市政府

法人需公司及負責人簽章 個人需簽名蓋章

申請人：（ ）

中華民國 年 月 日