格式一（正面)
地政規費退還申請書
受文機關	臺北市 地政事務所	申請日期	年 月 日
申請退費金額	總計新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元正
申請退費原因	□案件駁回 □案件撤回 □其他依法令應予退還 □
原申請案號	年 月 日收件 字第 號	□駁（撤)回日期 ： 年 月 日	□已現場施測日期： 年 月 日
退還種類	□登記費 元正□土地複丈費 元正□供應費（土地界標) 元正 □書狀費 元正□建物測量費 元正□罰鍰 元正 □其他 元正
退還方式	□領取現金（3萬元以下者，可選取以現金退還) □領取市庫支票：□郵寄 □親自領取 □匯款： □郵局帳戶： 郵局（帳號： 戶名： ） □金融機構： 銀行 分行（帳號： 戶名： ）
退費結果通知	□簡訊通知 手機號碼： □郵寄通知
附繳證件	□地政規費收據第 聯正本，計 張 □原申請書正本計 張 □申請人（或代理人)身分證件 張 □其他
申請人 （繳款人）	姓名	身分證字號	住址	聯絡電話	簽章
申請人
代理人
以代理人為受領人。 委任關係	本案委託 代理， 並同意 但不同意 申請人簽章：	領訖人 簽章	茲收到退還地政規費現金 新臺幣 元整無訛。 具領人: 年 月 日	備註
核定退還規費總額	新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整
承辦人	核定	退費人員	會辦單位

格式一（背面) 地政規費退還申請書填寫說明

壹、一般填法：

一、以黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。

二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由申請人蓋章。

貳、各欄填法：

一、「受文機關」欄：依地政規費收據之收款機關填寫。

二、「申請日期」欄：為申請退費當日之日期。

三、「申請退費金額」欄：以國字大寫填列應退費之金額。

四、「申請退費原因」欄：依申請退費之理由分別勾選。

五、「原申請案號」欄：依申請書上之收件日期及案號填寫。例如：94年4月1日士林字第12345號。

六、「駁（撤）回測量完竣」欄：案件依法駁回者，填寫駁回日期；案件申請撤回者，填寫准予撤回之日期；申請退還土地界標供應費者，填寫案件駁回或撤回或測量完竣之日期。

七、「退還種類」欄：依地政規費收據所載收費項目分別勾選，並填寫可退還金額（得以阿拉伯數字填寫）。

八、「退還方式」欄：請先勾選現金退還或匯款方式或領取市庫支票。

1.勾選現金退還者，以新臺幣3萬元為限。

2.勾選匯款方式者，請再勾選匯入郵局帳戶或金融機構帳戶。（請注意：請正確填寫帳號以維護權益，另提供帳戶之戶名應與受領人相同）。

3.勾選領取市庫支票者，請再勾選郵寄或親自領取。

九、「退費結果通知」欄：若選擇開立市庫支票或部分退費需檢還收據者，請選擇郵寄通知。

十、「附繳證件」欄：按所附證件之名稱、份數填寫。

十一、「申請人」欄：依姓名、身分證字號、住址及聯絡電話逐欄詳實填寫並蓋章。

十二、「代理人」欄：依姓名、身分證字號、住址及聯絡電話逐欄詳實填寫並蓋章。

十三、「委任關係」欄：委託代理人申請退費或以代理人為受領人時，應由申請人填明委任關係，並敘明是否同意以代理人為受領人並由委託人認章。

十四、「領訖人簽章」欄:依實際領得之現金金額填寫並由具領人蓋章。

十五、雙線以下申請人不必填載。

十六、申請退還地政規費，應於接獲駁回通知書或同意撤回文件之次日起5年內為之。

十七、申請退還土地界標供應費者，應於案件撤回或依法駁回後3個月內，檢附未使用且未受損之土地界標及附繳證件辦理。