格式一

申請書

為 依直轄市縣（市）不動產糾紛調處委員會設置及調處辦法規定向臺北市不動產糾紛調處委員會申請本市 區

段 小段 地號土地 調處事件，請准予辦理下列事項：

□撤回不動產糾紛調處案

理由：□雙方達成協議，已無續行調處之必要。

其他（請敘明理由）

□退還調處費用新臺幣 元

1.退費原因：□案件於召開調處會議前撤回申請。

□其他

2.退費款項請匯入： 銀行 分行

戶名：

帳號：

3.附件：□臺北市政府非稅款收入收據第1聯正本1份。

□存摺封面影本1份。

□其他（ ）

此致

臺北市政府（地政處）

申請人： 簽章

身分證字號：

通訊地址：

電話：

代理人： 簽章

身分證字號：

通訊地址：

電話：

中 華 民 國 年 月 日