(附件一) 地政機關登記損害賠償請求書

請求權人 ○○○

性別： 出生年月日：

身分證統一編號： 出生地： 職業：

住 (居) 所：

聯絡電話：

代理人 ○○○

性別： 出生年月日：

身分證統一編號： 出生地： 職業：

住 (居) 所：

聯絡電話：

請求之事項

請求賠償請求權人新臺幣 元

事實及理由

一．．．．．．．．

二．．．．．．．．

三．．．．．．．．

證據：

此致

臺北市○○地政事務所

請求權人 印

代 理 人 印

中華民國 年 月 日

填寫說明：

一、「請求權人」如為法人或其他團體，應記載其名稱及主事務所或營業所，例如：「請求權人○○有限公司 設 ○○市○○區○○路○○號○○樓」。

二、「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限制行為能力人時，並應記載其代表人或法定代理人之性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住(居) 所，其方式如下：

「代表人 (或法定代理人) ○○○．．．．．．．．．．」

即「請求權人」為法人或其他團體者，記載該法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法令得為協議行為之代理人：「請求權人」如為無行為能力人 (如未滿7歲之未成年人或禁治產人) 或限制行為能力人 (如滿7歲以上之未成年人) 者，記載該禁治產人之監護人或該未成年人之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。

三、「請求權人」如為華僑時，「身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「出入境證」或「居留證」字號，「住 (居) 所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」2項。「請求權人」如為外國人時，除增加記載其「原國籍」一項外，「身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」字號，「住 (居) 所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所2項。

四、「請求權人」 (或代理人) 得委任他人為代理人，與賠償義務之地政事務所進行協議。「請求權人」 (代表人或法定代理人) 委任1人為其代理人時，記載為「代理人○○○」；數人同時委任1人為其代理人時，記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者，得委任其中1人或數人為代理人，與賠償義務之地政事務所進行協議。如委任其中1人或數人為其代理人時，記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外，於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形，如其中1人同時為另1人或數人之法定代理人時，記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。

五、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。

六、請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。