附件四 臺北市 地政事務所受理土地法第六十八條規定

地政機關登記損害賠償事件協議書

請求權人 ○○○

身分證統一編號： 性別：

出生年月日： 出生地： 職業：

住 (居) 所：

代理人 ○○○

身分證統一編號： 性別：

出生年月日： 出生地： 職業：

住 (居) 所：

臺北市 地政事務所（代表人○○○）

請求權人 年度 號請求登記損害賠償事件，於中華民國 年 月 日 午 時在 協議成立，應給付請求權人新臺幣 元。請求權人對於與本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權。

協議人（請求權人或代理人） 簽名或蓋章

臺北市 地政事務所（代表人○○○） 簽名或蓋章

（機關印信）

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明：

一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱(附件一)地政機關登記損害賠償請求書之填寫說明一至四。

二、「協議人（請求權人或代理人）（賠償義務機關代表人）簽名或蓋章」欄應與前「請求權人」及「代表人」等部分一致。