（正面）

附表：緊急傷病患轉診單(轉診至 醫院)

（轉出醫院名稱： 醫事服務機構代號： ）

轉 出 醫 院 填列	病 患 基 本 資 料	姓名	性別	出生	病歷號碼

男 女	民國(前) 年 月 日

身分證號	聯絡電話	聯絡人	聯絡地址

病 情 摘 要	A.主訴 B.臆斷（Impression） 1.病名： 2. 3.	C.藥物或其他過敏史 無或未知 有： D.重要檢查及治療摘要(其餘詳如所附病歷摘要) 1. 2. 3. E.傳染性疾病 無或未知 有：

轉診 目的	急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目： 住院治療 5. 高危險妊娠、早產兒與新生兒治療 門診治療 6. 其他：

院所 住址	傳真號碼： 電子信箱：

診治 醫師	姓 名	科 別	聯絡 電話	醫師 簽章

轉診 時間	年 月 日 時 分	聯繫轉入醫院時間	年 月 日 時 分

建議轉入院所科別及醫師	醫院 科 醫師 電話：	轉入院所地址及專線電話	地址： 電話：
轉 入 醫 院 填列	處理 情形 （複選）	已予急診處置 已安排本院 科門診治療中 住本院 病房治療中 已安排住本院 ICU治療中 留觀 轉診至 醫院 已轉回原院所，建議事項如下欄

治療 摘要	1.主診斷 2.手術名稱 3.輔助診斷之檢查結果 ICD-9Code： 病名：

院所 名稱	電話或傳真： 電子信箱：

診治 醫師	姓 名	科 別	醫師 簽章	回覆日期	年 月 日

附件：病歷摘要（依據醫療法第73條及醫療法施行細則第52條規定辦理）

（反面） 轉診救護紀錄表
日期	年 月 日	出勤單位
病患姓名	聯絡電話	轉出醫院	轉入醫院
出勤通知時間	到達轉出醫院時間	離開轉出醫院時間	送達轉入醫院時間
時 分	時 分	年 月 日 時 分	年 月 日 時 分
病人交接注意事項	病患身上留置管路 □鼻胃管□導尿管□氣管內管 □靜脈注射 其他：	備註欄	財務： 其他：
處置項目（此欄可複選）
急救處置	無 有，如下：	心肺復甦術 □CPR: 分鐘 □使用AED □不建議電擊 □電擊 次 藥物處置：	其他處置 □保暖 □心理支持 □僅做生命徵象監測 □ALS支援
生 命 徵 象	時間	意識狀況	呼吸	脈搏	血壓	格拉斯哥昏迷指數 （葛氏）

離開轉出醫院前（ 時 分）	□清 □痛 □聲 □否	次/分	次/分	mmHg	E____V____M____

□清 □痛 □聲 □否	次/分	次/分	mmHg	E____V____M____

到達轉入醫院後 （ 時 分）	□清 □痛 □聲 □否	次/分	次/分	mmHg	E____V____M____
簽 名 欄	轉出醫院人員簽名	救護人員簽名	轉入醫院人員簽名

時間： 時 分	一、 （編號： ） 二、 （編號： ） 三、 （編號： ）	時間： 時 分

備註：本表一式三聯，分由轉出醫院、轉入醫院及救護車設置機關（構）保存。