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（機關全銜）

「０００標的名稱」評選程序外接觸紀錄表

評選委員	姓 名	電 話

職 稱	e-mail
接觸對象	姓 名

身 分	□廠商： □民意代表： □其他：
接觸方式	□親洽 □電話 □書面 □其他
接觸時間	□年□月□日□時□分～□年□月□日□時□分
接觸地點
評選委員與接觸對象關係	□監督關係 □長官 □部屬 □同事 □同學 □親友 □師生 □其他
評選程序外接觸事項
簽 章 處	評選委員	單位承辦人	單位主管	機關首長