附件1-1
○○○公司（商號）購置節能產品補助申請書 申請序號：
申請公司（商號）： （蓋章） 負責人： （蓋章） 裝機地址電號： 營業（裝機）地址：郵遞區號□□□-□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 統一編號：□□□□□□□□ 通訊地址：□ 同營業地址 或 郵遞區號□□□-□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 聯絡人： 電話： 行動電話：
購置節能補助產品資料（下列補助產品填列限同一裝機地址）
產品名稱	廠牌	型號	能源效率值	數量	價格	合計	備註
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
計列購置節能產品之金額： 計列補助金額：

1.申請期間：自臺北市政府公告申請日起至截止日止，填具本申請書親送或郵寄至產業局指定處所，信封上註明「申請節能產品補助」字樣，申請時間以收受申請案件當日收文或郵戳時間為憑，逾期不受理。

2.申請品項及金額請覈實填列，評審委員會得依市場價格，予以酌減或不補助。

3.申請案經評審委員會審查通過，由產業局以書面通知申請人補助金額，並於核定補助書面通知到達日起三個月內備齊「臺北市政府補助工商業購置節能產品作業要點」第四點第四項規定

文件，向產業局申請補助款。