附表

臺北市國民教育階段身心障礙學生延長修業(重讀)申請表
學生姓名	性別	身分證字號	出生日期
障礙類別	障礙等級
家長或法定監護人姓名	關係	聯絡電話：手機╴╴╴╴╴╴╴╴ （O）： （H）：
家長或法定監護人住址
設籍學校	學校聯絡人	聯絡電話
安置現況	1.安置型態 □在家教育 □特殊學校 □特教班 □普通班（含資源班）□其他 2.目前就讀 年級。
申請延長修業年限或重讀原因：
家長或監護人簽章	註冊組長	特教組長	校 長

教務主任	輔導主任

申請日期： 中華民國 年 月 日