附件4

臺北市市政大樓公共事務管理中心駐衛警察隊幹部職務調整申訴書

申訴人姓名：_________________

收受（知悉）措施日期：_____年____月____日 申訴日期：____年____月____日

聯絡電話：________________________________________________

聯絡地址：________________________________________________

一、申訴之事實及理由（如不敷填寫，請另紙書寫）

二、希望獲得之補救

三、相關檢附文件及證據（列舉於下，並裝訂如附件）

此致

駐衛警察隊幹部甄審委員會

附註：駐衛警察幹部因職務調整而有不服時，依臺北市市政大樓公共事務管理中心駐衛警察僱用考核(成）獎懲及升職執行要點第13條規定，若有新事證（由），則得於生效日起1個月內提出申訴，送請駐警隊幹部甄審會復審。