附表 (學校全銜) 學年度 第 學期 身心障礙（學生、人士子女）就學高中、高職減免學雜費申請表
學生姓名	(簽名蓋章)
家長姓名	(簽名蓋章)
戶 籍 地 址
就讀科別 年 級	科 年級
繳交證件 (請打勾)	身心障礙手冊 □ 家戶年所得證明 全戶戶口名簿影本 □
障礙類別	等級	□極重度、重度 □中度 輕度 □鑑輔會證明
核定學雜費 金 額	新台幣 元
申請減免 金 額	新台幣 元
承辦人
會計人員
處室主管
校 長
附 註	學生填寫一份，由學校核定。 同時具有多項減免或補助身分者，僅能擇一辦理。 本表由學校自行以A4格式印製備用。

注意事項：請將1.申請表、2.身心障礙手冊影本、3.戶口名簿影本4.家戶年所得證明等依序裝訂，並依清冊編號將身心障礙人士子女及身心障礙學生分別裝訂成冊，留存學校備查。

（學校全銜） 學年度第 學期

身心障礙（學生、人士子女）就學高中、高職減免學雜費清冊

附註：1.本表乙式三份，皆為正本，一份留存學校，二份送局。

2.依申請種類（學生或人士子女）分別造冊，人士子女請於備註欄填寫【與手冊持有人關係】

3.依障礙等級（極重、重、中、輕度、鑑輔會證明）排序。

4.本印領清冊學生簽名或蓋章皆可

編號	申請種類 學生、子女	學生姓名	科別年級	障礙類別	障礙等級	核定學雜費金額	減免學雜費金額	蓋章	備註

總計：新臺幣 元 （阿拉伯數字總計： 元） 第 頁，共 頁

承辦人： 會計： 處室主管： 校長：

（學校全銜） 學年度第 學期

身心障礙（學生、人士子女）就學高中、高職減免學雜費統計表 填表日期： 年 月 日

身 心 障 礙 學 生	障礙等級	人數	金額	備註 （實用技能班）

重度 極重度

中度

輕度

鑑輔會證明

合計
身 心 障 礙 人 士 子 女	障礙等級	人數	金額	備註 （實用技能班）

重度 極重度

中度

輕度

合計
總計

承辦人： 會計：	業務主管： 校長：