附表一 （機關全銜）檔案應用申請書

申請書編號：

姓名	出生年月日	身分證明文件字號	住（居）所、聯絡電話
申請人	地址： 電話：(H) (O) e-mail：
※代理人 與申請人之關係 （ ）	地址： 電話：(H) (O)
法人、團體、事務所或營業所名稱： 地址： (管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)
序號	請先至機關檔案目錄查詢網（http://near.archives.gov.tw） 查詢檔號、檔案名稱或內容要旨後填入	申請項目（可複選）

檔號	檔案名稱或內容要旨	閱覽、抄錄	複製
1	□	□
2	□	□
3	□	□
4	□	□
5	□	□
6	□	□
7	□	□
※序號 有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：□歷史考證 □學術研究 □事證稽憑 □業務參考 □權益保障 □其他（請敘明目的）：
此致 （機關全銜） 申請人簽章： ※代理人簽章： 申請日期： 年 月 日

請詳閱後附填寫須知

填 寫 須 知

※標記者，請依需要加填，其他欄位請填具完整。

身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。

代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。

法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。

申請機關檔案有檔案法第十八條所定情形之一者，本機關得予駁回。

閱覽、抄錄或複製檔案，應於各機關檔案閱覽規則所定時間及場所為之。

閱覽、抄錄或複製檔案，應遵守（檔案應用規範）…有關規定，並不得有下列行為：

添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。

拆散已裝訂完成之檔案。

以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。

閱覽、抄錄或複製檔案收費標準：

申請書填具後，得以書面通訊方式送(機關全銜)。

地址：○○○

電話：○○○

傳真：○○○

其他應告知事項：