（格式四）

通知書

（賠償義務機關全銜）通知書

受文者：○○○先生

一、台端 年 月 日賠償請求書，就 年度賠議字第 號事件，請求本○損害賠償一案，茲定於中華民國 年 月 日 午 時，在本○第 會議室進行協議，請按時到場。

二、特此通知。

（賠償義務機關條戳）

附 一、到場時，請攜帶本通知書至本○服務台報到，如有 證

人 偕同

並請 到場。

物 攜帶

記 二、如就本事件提出文書時，請將案號一併記載。

通知書

（賠償義務機關全銜）通知書

受文者：○○○先生（或○○機關，包括未被請求之賠償義務機關、代理人、

為侵權行為之公務員或就損害原因有應負責任之人）

一、請求權人○○○與本○間 年度賠議字第 號事件，請求本○損害賠償一案，茲定於中華民國 年 月 日 午 時，在○第 會議室進行協議，請按時到場陳述意見。

二、特此通知。

（賠償義務機關條戳）

附 一、到場時，請攜帶本通知書至本服務台報到。

二、受通知者如係國家賠償法施行細則第十二條第一項所指未被請求之 記 賠償義務機關，並應到場參加協議

。

中 華 民 國 年 月 日 書 函 年 字 第 號 （賠償義務機關全銜）書函 中華民國 年 月 日 年 字 第 號 受文者：○○○先生（或○○○○地方法院檢察署） 一、請求權人○○○與本○間○年度賠議字第○號事件，請求本○損害賠償一案，定於中華民國 年 月 日 午 時，在本○第○會議室進行協議，請（如係函檢察署，加「派員」二 字）蒞臨惠賜卓見。 二、請查照。 （賠償義務機關首長職稱） ○○○

協議紀錄

（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議紀錄

請求權人（姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住居所。或法人、其他團體之名稱及主事務所或主管業所）

代理人（姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住所或居所）

右請求權人○年度賠議字第○號請求損害賠償事件，於中華民國○年○月○日○午○時；在○○○協議，出席人員如左：

請求權人 ○○○

代 理 人 ○○○

賠償義務機關代表人 ○○○

（或指定代理人）

參加協議機關代表人 ○○○

（或指定代理人）

到 場 人 ○○○

專門知識經驗人 ○○○

檢 察 官 ○○○

紀 錄 ○○○

協議事項：

一、………………………………………

二、………………………………………

三、………………………………………

四、………………………………………

五、………………………………………

協議結果…………………………………

出席人 （簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

紀 錄 （簽名或蓋章）

中華民國○年○月○日

附記：

協議事項應記載國家賠償法施行細則第二十三條第一項第四款至第七款之事項。

填寫說明：

一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。

二、「到場人」係指賠償義務機關依國家賠償法施行細則第十五條規定，以書面通知為侵害行為之所屬公務員或受委託行使公權力之團體(由代表人到場) 、個人，或公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害，而就損害原因有應負責之人，於協議期日到場陳述意見，其受通知到場之人，記載方式如左：

「到場人○○○（本事件執行職務之人）」或「到場人○○○（本件公有公共設施事故應負責任之人，如設計人、承攬人、出賣人、使用人等）」。

三、「專門知識經驗人」係指就損害之應否賠償及應為如何之賠償，始為妥適等事項為陳述及提供客觀意見之人。其記載方式如左：

「○○○ (臺北市車輛行車事故鑑定委員會委員) 或「○○○ （臺北市建築爭議事件評審委員會委員）」