（格式五）

協議書

（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議書 字第 號

請求權人（姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業

及住居所、或法人、其他團體之名稱及主事務所或主營業所）

代理人（姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及

住所或居所）

賠償義務機關（名稱及所在地）

代表人（姓名及住所或居所）

代理人（姓名及住所或居所）

右請求權人 年度賠議字第 號請求損害賠償事件，於中華民國 年 月 日 午 時在協議成立，內容如左：

賠償義務機關應給付請求權人新臺幣 元（或回復請求權人所有 損害

發生前之原狀）。請求權人對於與本事件同一原因事實所發生之其他損

害，願拋棄損害賠償請求權。

協議人（請求權人或代理人） 簽名或蓋章

（賠償義務機關代表人其指定代理人） 簽名或蓋章

機 關

印 信

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明：

一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。

二、「賠償義務機關」及「代表人」名稱（姓名）、住居所（所在地）欄之記載應與（六）拒絕賠償理由書「被請求賠償機關」及「代表人」欄之記載一致。

三、依國家賠償法第十條第二項規定，協議成立時，協議書得為執行名義，故損害賠償之方法如係回復原狀時，其內容宜記載明確，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明五。

四、「協議人（請求權人或代理人）（賠償義務機關代表人）簽名或蓋章」欄應與前「請求權人」及「代表人」等部分一致。