（格式六）

協議不成立證明書：

（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議不成立證明書 字第 號

於 年 月 日向本 請求損害賠償事件（ 年度賠議字第

號），經協議未能成立。特此證明。

（賠償義務機關首長職稱）○○○

機 關

印 信

中 華 民 國 年 月 日

附記：

本件協議未能成立，依國家賠償法第十一條第一項規定，請求權人得依法向○○地方院提起損害賠償之訴，並請留意國家賠償法第八條有關賠償請求權時效期間之規定。

參考條文：

國家賠償法第八條第一項規定：「賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因二年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾五年者亦同。」國家賠償法第十一條第一項規定：「賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾三十日不開始協議，或自開始協議之日起逾六十日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴。但已依行政訴訟法規定，附帶請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」

家賠償法第十二條規定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」

繼續協議請求書

請求權人○○○ 性別： 出生年月日：

身分證統一編號：

出生地： 職業：

住（居）所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

代 理 人○○○ 性別： 出生年月日：

身分證統一編號：

出生地： 職業：

住（居）所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

請求權人於中華民國 年 月 日就 年度賠議字第 號

損害賠償事件，曾與 貴 於 年 月 日，在 進行協議，雙

方之意見不一致，協議未能成立。茲為解決紛爭，請求繼續協議。

此 致

（賠償義務機關全銜）

請求權人 ○○○ 印

代 理 人 ○○○ 印

中 華 民 國 年 月 日

附記：

有關證據、請求之事實及理由，於前次賠償請求書未提出者，可於本請求

書載明並附送。

填寫說明：

一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱(一)賠償請求書之填寫說明一、至四。

二、「請求權」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。

三、請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。