（格式12）

（財團法人名稱）

基金捐助數額增減變動表

中華民國XXX年度 單位：新臺幣元

捐 助 者	期初累計捐助基金金額	本年度捐助基金增（減-）金額	期末累計捐助基金金額	截至本年底法院登記財產總額	捐助比率%	說 明

(1)	(2)	(3)=(1)+(2)	(4)	(5)=(3)/(4)*100
合 計 一、臺北市政府 xx機關 xx特種基金 二、中央及本市以外其他地方政府
中央政府 本市以外其他地方政府 xx直轄市 xx縣（市） xx鄉鎮（市） 三、其他團體機構 四、個人

填表說明：1.表內各級政府「捐助比率%」欄列數據如與預算編製當時計算之比率存有差異者，應於說明欄說明比率變動之情形。

2.表內臺北市政府項下「xx特種基金」係指營業基金、債務基金、作業基金、特別收入基金及資本計畫基金。

3.表內「其他團體機構」包含國外政府機關、國內及國外民間團體機構及信託基金等。

4.表內「其他團體機構」及「個人」捐助金額重大者，請列舉表達，其餘以彙總數表達。

5.表列百分比應列至百分比之小數點後兩位數。