工程主辦機關全銜

施工過程異動紀錄統計表

工程名稱：

契約編號：

契約金額：

廠商： 監造單位：

原契約工期： 天 開工日期： 年 月 日

原定完工期限： 年 月 日 修正完工期限： 年 月 日

工期檢討：展延工期（障礙因素、變更設計、天然災害、不可抗力）辦理情形

日 期	核准文號	增(減)工期	原 因
年月日	天	[障礙因素][ 天然災害] [不可抗力]…
年月日	天	[障礙因素][ 天然災害] [不可抗力]…

停工日期	核准文號	復工日期	核准文號	增(減)工期	原 因
年月日	年月日	天	[障礙因素]…
年月日	年月日	天	[障礙因素]…

修正次數	追加金額	追減金額	修正後契約金額	核准文號	增(減)工期	原因
天	[變更設計]
天	[變更設計]

實際完工日期： 年 月 日 扣除天數： 天 逾期天數： 天

結算金額： 元正 結算方式： 逾期罰款： 元

初驗（複驗）: 年 月 日（ 年 月 日） 驗收人員:

正驗（複驗）: 年 月 日（ 年 月 日） 驗收人員:

廠商簽認： 編製: 監造單位主管:

註：本表僅供參考，可由各機關或學校依實際工程性質及機關編制參酌調整之。