工程主辦機關全銜(工 程 名 稱)工程結算驗收證明書

填發日期： 年 月 日 發文字號： 字第 號

案號及契約號	廠商名稱
工程名稱及數量摘要
採購金額	□未達公告金額 □公告金額以上未達查核金額 □查核金額以上未達巨額 □巨額
履約期限	履約地點
開工日期	預定竣工日期	不(免)計入工期天數
實際竣工日期	開始驗收日期	驗收完畢/驗收合格日期
履約逾期總天數	不計違約金天數	應計違約金天數
逾期違約金	其他違約金
契約金額
增減價款	次別 類別	第一次	第二次	第三次

金 額	簽准日期或核准文號	金 額	簽准日期或核准文號	金 額	簽准日期或核准文號

增加金額

減少金額
增減價款	次別 類別	結 算	結算後其他調整	合 計

金 額	簽准日期或核准文號	金 額	簽准日期或核准文號

增加金額

減少金額
驗收扣款	(不包括逾期違約金及其他違約金)
結算總價 （金額中文大寫）
意見 驗收
承辦單位主管及人員簽章	主驗人員簽章	(主辦機關印信)
本機關監驗人員簽章

上級機關監驗人員簽章或授權自辦文號	(未達查核金額者免)

註：1、本證明書已含有結算內容者，得免附具「結算明細表」，以資簡化；依實做數量或自行購料僱工辦理者，應附具「結算明細表」。

2、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主(會)計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。

3、「驗收完畢/驗收合格日期」，指政府採購法第七十三條所定「驗收完畢」之日期，亦即參加驗收人員於驗收紀錄會同簽認廠商履約與契

約、圖說、貨樣規定相符時之日期。惟其屬減價收受者，指依政府採購法第七十二條第二項報經上級機關核准(查核金額以上)或經機關

首長或其授權人核准(未達查核金額)之日期。

4、「逾期違約金」及「其他違約金」以預算外或營業外收入處理，不必扣抵結算總價；「其他違約金」，指例如政府採購法施行細則第九十

八條第二項所定之減價收受懲罰性違約金。

5、「結算總價」之計算方式為「契約金額」加「增加金額」減「減少金額」減「驗收扣款」。至主辦機關供給材料及管理費或作業費等契約

以外之各項支出均不必合併結算。

6、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續頁。

7、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。

8、結算後其他調整，係如政策指示「物價指數調整」或履約爭議調解或訴訟產生之金額。

9、本表僅供參考，可由各機關或學校依實際工程性質及機關編制參酌調整之。