附件三

臺北市政府產業發展局推廣工商業節能績效保證申請補助切結書

（立切結書人）所填具之「臺北市政府產業發展局推廣工商業節能績效保證補助申請書」及其他檢附文件，絕無虛偽造假情事，且同一改善計畫未獲其他政府機關補助，如有虛偽不實，願負相關法律責任並依「臺北市政府產業發展局推廣工商業節能績效保證補助作業要點」第十三及十五點規定，無條件繳還補助款，絕無異議。

此致

臺北市政府產業發展局

立切結書人蓋章：

統一編號：

代 表 人簽 章：

身分證字號：

中 華 民 國 99 年 月 日