附件一

臺北市政府產業發展局推廣工商業節能績效保證補助

申請書

一、基本資料

□ 申請 □ 補件  填寫日期: 年 月 日

項 目	內 容
1.申請人	名稱	統一編號

改善計畫場址	地址：□□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓

電號：
2.代表人	姓名	職稱	身分證字號
3. 申請文件	項目	檢 附 資 料

是	否

1.補助申請書1份（附件一）	□	□

2.節能改善計畫書（須含基準線建立說明）7份（附件二）	□	□

3.同一改善計畫未獲其他政府機關補助之切結書1份（附件三）	□	□

4.申請人公司、商業、工廠登記或公寓大廈主管機關最近核發之報備函或報備證明文件影本一份	□	□

5.申請人最近一期完稅證明影本（營業人銷售額與稅額申報書401；申請人為大樓管理委員會者免附）	□	□

6.其他證明文件（能源費用相關文件（如電費單）、申請人與能源技術服務業（ESCOs）簽訂節能改善工程契約書或意向書、申請人內部核章完成之補助標的請購單、申請人已將改善計畫費用納入其年度預算編列之證明、大樓區分所有權人會議決議申請本補助案之會議紀錄影本等）	□	□
聯絡人	申請人蓋章	代表人蓋章
姓 名	單 位 / 職 稱

電 話	辦公室： 手機：	傳 真

E-mail

通訊 地址	同改善計畫地址 其他

註：申請人保證所提文件真實無誤，如經查有虛偽造假情事，應負相關法律責任並無條件繳還補助款，未繳還者依法追繳。

二、申請補助標的與金額

節能改善工程名稱	○○場所○○系統節能改善工程
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	數量與單位 (A)	單價(元) (B)	總價(元) (C)=(A)×(B)
類別	名稱	廠牌與型號	能源 效率值	備註

換裝節能設備	□屬「節能標章」產品 □其他：

□屬「節能標章」產品 □其他：

□屬「節能標章」產品 □其他：
小計(D)	元
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	數量與單位 (E)	單價(元) (F)	總價(元) (G)=(E)×(F)
類別	名稱	用途或說明

節能改善工程	設備吊運安裝工程

設備管線工程

電力工程

自動控制工程

結構補強工程
小計(H)	元
合計金額 [(D)+(H)]： 元

註：

本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

申請人應於本局公告之受理申請期間，檢具第六點第一款文件送（寄）至本局指定處所，信封上並應註明「申請工商業節能績效保證補助」字樣。申請日期以收受申請案件當日收件或郵戳日期為準，逾期申請者不予受理。

補助標的估價金額請覈實填列，評審委員會得參酌申請補助標的之市場價格與節能效益，酌減補助金額或不予補助。

經審核通過之改善計畫，由本局以書面通知，申請人應於核定補助書面通知送達日起5個月內完成改善計畫及總節能量驗證，並備妥第十一點所列文件向本局申請現場查驗，經現場查驗通過後，始辦理補助款核撥事宜。