臺北市身心障礙者參加社會保險保險費補助申請書

申請日期： 年 月 日 99年4月修訂

申請人	姓 名	身分證統一編號

生 日	民國 年 月 日	障礙類別等級	障 度

戶籍地址	□□□-□□臺北市 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓之

居住地址	□同戶籍地址 □□□-□□臺北市 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓之

公文送達處所	□同戶籍地址□同居住地址□就業處所地址 □其他

聯絡電話	日： 夜： 手機： 傳真：
代理人	姓 名	身分證統一編號	電話

與身心障礙者關係	本人 父母 子女 配偶 其他ˍˍˍˍˍˍ（請填寫）
申請項目（請擇一勾選）	1.本人因就業因素其它: 影響本人權益，欲自___年___月起個人基本資料不列入媒體資料交換（自申請當月起不予按月減免保險費，須繳交全額保險費，社會局將於辦理補助期間將補助費匯入指定帳戶）。

2.本人同意自___年___月起放棄社會保險費補助（自申請當月起不予補助保險費，須繳交全額保險費，爾後申請回復補助時，不得追溯放棄期間之補助費）。

3.本人同意自___年___月起恢復列入媒體資料交換（自申請當月起保險費補助按月於自付保險費中逕行扣抵）。

4.異動帳戶資料
帳戶資料	此處請浮貼郵局或市庫代理銀行存摺影本（須含戶名、帳戶） 申請不列入媒體資料交換或異動帳戶資料者須檢附（申請2.或3.項者免附）
不列入媒體者保費補助注意事項	一、補助金額以轉帳之方式直接撥款至身心障礙者郵局或市庫代理銀行帳戶，帳戶或戶籍若有異動，應主動通知社會局。 二、補助期程:自申請不列入媒體交換當月起補助。1月份至6月份保險費補助於當年度10月底前撥付，7月份至12月份保險費補助於次年度4月底前撥付。 三、補助金額依保險人提供之保險對象投保狀況、應繳保費紀錄核算，並以元為單位，角以下四捨五入。 四、補助標準:（一）極重度及重度身心障礙者其自付保險費全額補助。 （二）中度身心障礙者其自付保險費補助二分之一。 （三）輕度身心障礙者其自付保險費補助四分之一。 五、有下列情形之一者，不予保險費補助，已予補助者，應予追回。 （一）未依各該社會保險法令規定投保者。 （二）未依規定提出相關文件或其他必要物件者。 （三）已依其他法令取得同一種保險費補助者。 （四）以虛偽之證明或其他不當行為取得保險費補助者。 （五）不具「身心障礙者參加社會保險保險費補助辦法」規定之補助資格者。 (六) 不具「臺北市辦理身心障礙者參加社會保險保險費補助作業規定」之補助資格者。
本人已詳閱本表並確實填寫（提供）資料無誤，如有不實，除停止本補助外，已撥付之款項應全數繳回，且願負一切法律責任。並同意社會局得查調相關社會保險保險費等資料據以審核。 申請人簽章： 代理人簽章：_____________ 洽辦單位：臺北市社會局身心障礙者福利科(臺北市市府路1號1樓東北區) 聯絡電話：1999（外縣市02-27208889）轉6963、6964