附表2

­__年度臺北市政府教育局寒暑假期間弱勢家庭學生午餐補助申請表

學校名稱： 申請日期: 年 月 日

※申請人 （學生）	姓 名	身分證統一編號

戶籍所在地	臺北市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓

出 生 日 期	年 月 日	電 話
學生身分	寒暑假新增經濟困難，需餐費補助者。 導師簽名 :_________________
申請補助內容	寒暑假期間到校參加學校辦理課業輔導（含攜手班、激勵班）或本局及所屬學校主辦半日以上各項教學活動者。 活動名稱：＿＿＿＿＿＿＿
※學生簽章	※父母或法定 監護人簽章
學校審核	寒暑假未請領其他午餐補助	□是 □否 （請確實審核勾選）

審 查 結 果	□符合補助條件 □不符合

備註：

承辦人： 業務主管： 會 計： 校 長：

註：1.學期中申請教育局餐費補助在案者免填本表。

2.已申請或接受其他午餐補助或餐點係免費提供者，不得重複補助。

3.修正處應加蓋承辦人職章，並請依申請名單依序裝訂。

4.標註※欄位由學生或家長填寫。