「臺北市政府產業發展局建國假日花市愛心犬貓認養場地」

申請使用表

活動名稱	使用日期時間	___年___月至___月底止
活動內容
內政部或本府立案之民間動物保護團體證明文件	□內政部核准證明文號： 有效期限： 年 月 日 □本府社會局核准證明文號： 有效期限： 年 月 日	現場辦理活動人數	___人	旗幟海報文宣愛心犬貓	□旗幟___面，放置處______ □海報___張，張貼處______ □犬籠___個，愛心犬數_____隻 □貓籠___個，愛心貓數_____隻 □其它文宣品_______________ ___________________________
附 註	請檢附動物保護團體立案證明文件 請檢附旗幟、海報、文宣品等書面資料
此致 臺北市動物保護處 申請單位： 用印 連絡電話： 傳真： 負 責 人： 簽章 身分證號碼： 承 辦 人： 簽章 現場活動負責人 簽章 身分證號碼： 身分證號碼： 地 址： 地 址： 電 話： 電 話： 行動電話： 中華民國 年 月 日
審查結果	承辦單位 審 核 決 行

備註：一、申請單位應於每檔期前30日內填具申請表。 二、使用單位於活動期間應維持本場地及週邊地區之安全、清潔及安寧，並遵守臺北市農會之相關規定；使用單位於活動期間及活動結束後，負責清運廢棄物及復原場地，衍生之相關清潔費用亦應自行負擔。 三、使用單位應於認養日起2週內交回寵物登記及統計每場次活動中之送養犬貓隻數等資料予本所，以便後續追蹤。 四、如有發生損害情事時，申請單位負責人、承辦人、現場活動負責人願負連帶法律責任。