臺北市 地政事務所溢繳地政規費退還簽辦單
申請案號	年 月 日收件 字第 號 繳款人： 代理人： 複代理人： 規費收據號碼： 字第 號
退還種類	□登記費 元 □書狀費 元 □登記費罰鍰 元 □土地複丈費 元 □建物測量費 元 □罰鍰 元 □其他
為退還 君所溢繳之地政規費， 茲檢送原□土地登記 □土地複丈 申請書及規費收據第四聯影本 份，並已通知申請人 □建物測量 （或代理人）附繳文件，移請四課辦理退費。 □其他
退還方式	□領取現金（3萬元以下者，可選取以現金退還) □領取市庫支票：□郵寄 □親自領取 □匯款： □郵局帳戶： 郵局（帳號： 戶名： ） □金融機構： 銀行 分行（帳號： 戶名： ）
委任關係	本案委託 代理， □並同意 但不同意 以代理人為受領人。 申請人簽章：	領訖人簽章	茲收到退還地政規費現金新臺幣 元整無訛。 具領人: 年 月 日	備註
核定退還規費	新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整
第 課承辦 及決行人員	退費通知	第四課	會辦單位
□電話通知 □發文通知 □其他 通知人員簽章及日期：

格式二

註1：本簽辦單應以收文方式辦理。

註2：申領退還地政規費，申請人（或代理人）應檢具地政規費收據第一聯正本辦理，如因收據遺失並檢具切結書或於備註欄切結。