臺北市文化設施發展基金補助申請表

文化設施名稱	（請填寫館舍完整正式名稱）
文化設施設址
文化設施屬性	□公有□公辦民營□民間	功能類型	□展示類□表演類□複合類
申請補助單位
連 絡 人	電子信箱
聯絡電話	傳真
聯絡(公文)地址
文化設施簡介	(請於300字以內說明)
獲獎情形	(如曾獲譽揚或台北文化獎等，無者免填)
提案計畫名稱
實施地點或地址
提案計畫實施期程	民國 ○○ 年 ○月○ 日至 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
提案計畫概述	(請於500字以內說明)
提案計畫經費規劃
支出	1計畫總預算（支出金額合計）	＄
收入	2 申請公部門/民間單位等補助金額（含申請中未核定案件）	單 位 名 稱	申請金額	申請日期	申請情形

＄	□已申請，獲補助_______元。 □已申請尚未公告 □預計申請

＄	同上方式填選

3其他（含配合款及其他收入）	＄

4申請本局補助金額	＄
一、申請者經詳讀本須知，同意並遵循本須知規定，申請者願遵循上開須知之相關規範。 二、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 三、茲聲明本申請案非政府、政黨、學校等機構及其所屬單位主辦、合辦、承辦之活動計畫。 四、茲聲明申請者未有前案逾期未結。 （申請單位印鑑章或申請人簽章） 申請日期：民國 年 月 日