（ 機 關 全 銜 ） 年優秀青年公務人員遴薦表
姓 名	性 別	最高學歷 考 試 重要經歷	一、最高學歷： 二、考 試： 三、重要經歷：	黏貼最近 2吋光面 彩色照片
出 生	年 月 日

身分證字號	聯絡電話 及 e-mail	(公)： (傳真)： 行動電話： e-mail：

服務 機關	職 稱	現職職務列等表最高官職等或相當官職等	任第 職等 （或相當 任 第 職等）	本人實授官職等 或相當官職等	任第 職等 （或相當 任 第 職等）
工作 職掌	任公職年資 （計算至當年12月底止）	自 年 月 日起 至 年 月 日止 連續任職計 年 月

本機關到職日	民國 年 月 日
最近1年考績、獎勵、懲處、懲戒及刑事處分記錄	考核年度

考績等第

獎 勵

行政懲處

懲戒處分

刑事處分
適用條款	□符合本府優秀青年公務人員遴選資格 臺北市政府表揚優秀青年公務人員要點 第 點第 款	□曾當選 年本府優秀青年公務人員

□檢附相關證明文件
推薦機關 及 核轉機關 考核意見	考評長官職銜姓名	考 評 意 見	蓋 章	日 期

服務機關 承辦人姓名、電話	核轉機關 承辦人姓 名、電話	本府審 議結果
說明	一、表內各欄務請詳填，並注意下列事項： （一）「機關全銜」欄係指本府各一級局處及直屬機關，「服務機關」欄係指被推薦者服務機關。 （二）被推薦者如曾當選行政院、本府模範公務人員及優秀青年公務人員者，請於該欄註明當選年度。 （三）「最近1年內考績（成）」一欄請務必填列，又當年考績（成）係初核者，請予以註明，嗣後如有變動，請主動聯絡更正，各年度無考績、獎懲者亦請填註無，如不適用公務人員考績法致無考績者亦請敘明。 （四）適用條款及符合本府優秀青年公務人員遴選資格，請依相關規定確實填註。 （五）推薦機關及核轉機關之考評意見，宜避免模稜兩可之詞，並於「蓋章」欄加蓋考評長官之職名章。 二、本表請用電腦打字，以2份報府，並隨文檢附電腦磁片俾利作業。另請於2份推薦表中，黏貼最近2吋、半身彩色照片各1張。