臺北市各級學校校園性侵害或性騷擾事件輔導成效評估表(甲表)

學校名稱： 填表日期： 年 月 日

校安通報序號	通報日期	年 月 日
案件類型	性騷擾： □生-生 □師-生 □職員工-生 □其他（請說明）：	性侵害： □生-生 □師-生 □職員工-生 □其他（請說明）：
案件樣態簡述
性別平等教育委員會事件處理建議重點
輔 導 措 施 與 結 果（輔導開始日期： 年 月 日）
實施對象	實施輔導措施	輔導結果
被害人 身分別： □教育人員__人 □學生__人，年齡： □滿18歲以上 □已滿16歲未滿18歲 □已滿14歲未滿16歲 □未滿14歲 □其他(請說明)：	（可複選） □身體照顧 □關懷支持 □課業輔導 □家庭輔導 □人際關係 □經濟協助 □法律諮詢 □社會資源轉介 □心理諮商輔導 □其他(請說明)：	1、簡述改善情形： 2、後續仍須注意之事項:
行為人 身分別： □教育人員__人 □學生__人，年齡： □滿18歲以上 □已滿16歲未滿18歲 □已滿14歲未滿16歲 □未滿14歲 □其他(請說明)：	（可複選） □心理諮商輔導 □校園性侵害或性騷擾行為人防治教育＿小時； 課程名稱： □團體輔導（請說明）： □其他（請說明）	1、簡述改善情形： 2、該行為已達3個月以上未再發生： □是 □否 3、後續仍須注意之事項:
學校	（簡要說明藉由事件提升性別平等教育、改善環境之措施）	後續仍須注意之事項:
輔導成效評估
學校自評	□建議結案並持續追蹤（結案日期： 年 月 日） 結案條件：相關輔導措施均已實施完成。 行為人已有達3個月以上未再發生相同行為問題。 □列管並持續輔導
填表人：	單位主管：	校長：
教育局業務科初評	□建議結案並持續追蹤 □列管並持續輔導 審查人員（請核章）：
臺北市性別平等教育委員會審查委員 複評	□結案並持續追蹤 □列管並持續輔導 建議：
臺北市性別平等教育委員會大會核備	□同意備查 □列管並持續輔導