格式六

臺北市 地政事務所

土地所有權狀

登記日期：中華民國 年 月 日

發狀日期：中華民國 年 月 日

權狀字號： 字第 號

受 理 所 機關印信 所有權人：

統一編號：

土地標示：

坐 落： 區 段 小段

地 號：

地 目：

等 則：

面 積：

權利範圍：

以上土地所有權狀業經依法登記完畢，合行發給本權狀以憑執管。

本地籍資料管轄機關為臺北市○○○地政事務所。

（受理所機關首長簽字章）

（代發）