國家賠償事件協議紀錄（附件五）

（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議紀錄

請求權人（姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住居所。或法人、其他團體之名稱及主事務所或主管業所）

代理人（姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住所或居所）

請求權人○年度賠議字第○號請求損害賠償事件，於中華民國○年○月○日○午○時；在○○○協議，出席人員如下：

請求權人 ○○○

代 理 人 ○○○

賠償義務機關代表人 ○○○

（或指定代理人）

參加協議機關代表人 ○○○

（或指定代理人）

到 場 人 ○○○

專門知識經驗人 ○○○

檢 察 官 ○○○

紀 錄 ○○○

協議事項：

一、………………………………………

二、………………………………………

三、………………………………………

四、………………………………………

五、………………………………………

協議結果…………………………………

出席人 （簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

（簽名或蓋章）

紀 錄 （簽名或蓋章）

中華民國○年○月○日

附記：

協議事項應記載國家賠償法施行細則第二十三條第一項第四款至第七款之事項。

填寫說明：

一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。

二、「到場人」係指賠償義務機關依國家賠償法施行細則第十五條規定，以書面通知為侵害行為之所屬公務員或受委託行使公權力之團體(由代表人到場) 、個人，或公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害，而就損害原因有應負責之人，於協議期日到場陳述意見，其受通知到場之人，記載方式如下：

「到場人○○○（本事件執行職務之人）」或「到場人○○○（本件公有公共設施事故應負責任之人，如設計人、承攬人、出賣人、使用人等）」。

三、「專門知識經驗人」係指就損害之應否賠償及應為如何之賠償，始為妥適等事項為陳述及提供客觀意見之人。其記載方式如下：

「○○○ (臺北市車輛行車事故鑑定委員會委員) 或「○○○ （臺北市建築爭議事件評審委員會委員）」

四、各機關進行協議時，如協議成立之賠償金額須簽報市長或局、處首長核定者，應於國家賠償事件協議紀錄協議事項內敘明：「本協議紀錄須俟賠償義務機關依規定程序，簽請市長（或局、處首長）核定後，協議始生效力」。