(附件三)

臺北市 地政事務所受理土地法第六十八條

土地登記損害賠償事件協議紀錄

請求權人 ○○○

性別： 出生年月日：

身分證統一編號： 出生地： 職業：

住 (居) 所：

代理人 ○○○

性別： 出生年月日：

身分證統一編號： 出生地： 職業：

住 (居) 所：

請求權人依土地法第六十八條規定請求土地登記損害賠償事件，於中華民國 年 月 日 午 時；在 協議，出席人員如下：

請求權人 ○○○

代 理 人 ○○○

臺北市 地政事務所 代表人 ○○○

具有法學專長之人員 ○○○

紀 錄 ○○○

協議事項：

一、．．．．．．．．

二、．．．．．．．．

三、．．．．．．．．

四、．．．．．．．．

協議結果：．．．．．．

出 席 人 (簽名或蓋章)

(簽名或蓋章)

(簽名或蓋章)

(簽名或蓋章)

(簽名或蓋章)

(簽名或蓋章)

紀 錄 (簽名或蓋章)

中華民國 年 月 日

填寫說明：

關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱(附件一)土地登記損害賠償請求書之填寫說明一至四。

地政事務所進行協議時，如協議成立之賠償金額須簽報市長或本處核定者，應於本協議紀錄協議事項內敘明：「本協議紀錄須俟本所依規定程序，簽請市長（或地政處處長）核定後，本協議始生效力」。