工程名稱：

■自主檢查

第 次估驗計價 統計表

□勞安檢查

項 次	表單編號	辦理項目及位置	檢查日期(區間)	監造單位核定日期文號	備 註

編製： 校核： 監造人員審核：

註：1.本表為施工期間自主檢查辦理及核定情形彙整表，包括一級品管自主檢查及勞安檢查，於廠商辦理估驗計價時檢附，另施工期間廠商依材料進場檢驗情形應隨時登錄於「工程材料一級品管檢、試驗紀錄統計表」及「混凝土圓柱體28天抗壓強度一級品管紀錄統計表」，俾利控管材料檢驗使用情形。

2.本表可由各機關依實際工程性質參酌調整之。