工程主辦機關全銜

契約變更書

工程名稱： 原契約編號：

廠 商： 契約變更編號：

變更依據：

變更內容：

附 註：

本工程訂約總價： 新台幣：

截至前次契約變更總價： 新台幣：

本次契約變更增減價（詳如附件詳細價目表）： 新台幣：

本次契約變更後總價： 新台幣：

□本次工期延長 天，至上次止核定完工日期 ，本次核定完工日期為

□契約變更後工期另案檢討。

主辦機關簽認： 日期：

工程司簽認： 日期：

廠商 簽認： 日期：

註：本表可由各機關依實際工程性質參酌調整之。