【廠商填寫、監造單位審核】

工程材料一級品管檢、試驗紀錄統計表

工程名稱	開工日期
契約編號	竣工日期
監造單位	廠商名稱
試驗材料名稱	規格	契約數量 (結算數量)	檢驗代 表數量	試驗機關 及報告日期	抽驗地點	試驗結果	監造單位核定日期文號 機關備查日期文號	備考

合格	不合格	處理情形

編製： 校核： 監造人員審核：

註：1.本表於施工期間廠商依材料進場檢驗情形隨時登錄，俾利控管材料檢驗使用情形，並須經監造(品管)人員審核，且須納入結算書陳核。

2.混凝土試體試驗不列入本表統計，另填寫「混凝土圓柱體28天抗壓強度一級品管紀錄統計表」。

3.核定日期文號欄位，若為委託監造者，監造單位及機關日期文號均須填寫；若機關自行監造者，則填寫機關日期文號。

4.本可由各機關依實際工程性質參酌調整之。