附件一(1)

臺北市 區 國民小學 (幼兒園) 班級校外教學實施計畫表 (參考範例)

時 間	年 月 日 星期：	地 點
參加對象	年 班	學生人數	人
行 程	預計出發時間： 時 分 預計返校時間： 時 分 是否導覽解說：( )有；預定 時 分開始共 分 ( )否 ( )請發公文（請於十天前提出，並註明單位） 其他特殊事項：

聯繫事項	參觀地點機關名稱： 聯絡人： 電話： 地址：

交通工具	( )租車 ※請取租車合約 公司名稱： 聯絡電話： ( )公車 路線： ( )捷運 路線： ( )家長開車 ( )步行 ( )其他：

領隊老師	(行動電話)	協助家長	(行動電話)
活動內容

營養午餐	退營養午餐 份 (請於三天前知會總務處)	總務處核章

核 章	校 長	人 事 室	教 務 處	訓導主任	訓 育 組	警衛室	申請人

申請日期： 年 月 日