※密件	請傳臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心	電話：0800024995、23961996	傳真：23960177

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家庭暴力與兒童少年保護事件通報表（非性侵害事件） 95.01.01起適用
案件類型：□婚姻／離婚／同居關係暴力 □兒少保護 □老人虐待 □其他
通報人	通報單位	□醫院 □診所 □衛生 □警政 □社政 □教育 □司法 □113 □防治中心 □其他

通報人員	□醫事人員 □警察人員 □社工人員 □教育人員 □保育人員 □司法人員 □其他

單位名稱	受理單位是否需回覆通報單位： □是 □否

姓名	職稱	電話

受理時間	年 月 日 時 分	通報時間	年 月 日 時 分
受保護／ 被 害人	姓名	性別	□男□女	出生日期	年 月 日	身分證統一編號（或護照號碼）

國籍別	□本國籍非原住民 □無國籍 □資料不明 □本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵 □噶瑪蘭 □太魯閣 □其他 ） □大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 ）

教育程度：□學齡前 □國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳

□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神病患□多重障礙□其他 ）□非身心障礙者

職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休□無工作□其他 □不詳

戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號之 樓

聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號之 樓

電話：【宅】 【公】 【手機】

安全聯絡人： 電話： 與受保護（被害）人關係：
相對人	姓名	性別	□男□女	出生日期	年 月 日	身分證統一編號（或護照號碼）

國籍別	□本國籍非原住民 □無國籍 □資料不明 □本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵 □噶瑪蘭 □太魯閣 □其他 ） □大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 ）

戶籍地址：

聯絡地址：

電話：【宅】 【公】 【手機】

其他可聯絡之親友： 電話：
具體事實	發生時間： 年 月 日 時 發生地點： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號之 樓 案情陳述（如案發經過、已提供之協助、受暴情形等）：
家庭暴力事件（婚姻／離婚／同居／老人／其他）	兒童及少年保護案件
兩造關係：□婚姻中（□共同生活□分居）□離婚□現有或□曾有下列關係：□事實上夫妻關係□家長家屬□家屬間□直系血親□直系姻親□四親等內旁系血親□四親等內旁系姻親（關係描述： ）□其他：（ ） 被害人後續是否需要協助：□否 □是（需要協助事項： □驗傷診療□聲請保護令□協助報案□緊急安置／庇護 □經濟扶助□法律扶助□心理治療與輔導□就業協助 □就學服務□戶政問題協助□其他 ） ═ 填表說明請詳背頁 ═ 是否願意被加害人協尋？□願意 □不願意	相對人身分：□父□母□養父□養母□照顧者 □機構人員□母之同居人或繼父□父之同居人或繼母 □親戚 □其他 就學狀況：□未入學 □學前教育 □就學中 □輟學 □休學 □未再升學 就讀學校： 通報依據：兒童及少年福利法【詳閱背頁五，請勾選】 □（一）第26條第1項第2款。 □（二）第28條第1項。 □（三）第30條：第 款。 □（四）第36條第1項：第 款。 □（五）遭受其他傷害之情形：

填表說明：

依家庭暴力防治法第41、51條及兒童及少年福利法第34條規定，各相關人員在執行職務時知有家庭暴力之犯罪嫌疑者或兒童及少年保護事件，應立即以任何方式通報當地主管機關，並於24小時內填具本通報表送當地主管機關，未盡通報責任者，依法應處新臺幣6千元以上3萬元以下罰鍰。

通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。

通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。

通報依據：兒童及少年福利法

（一）第26條第1項第2款：

施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。

（二）第28條第1項：

充當酒家、特種咖啡茶室、限制級電子遊戲場及其他涉及賭博、色情、暴力等足以危害其身心健康場所之侍應。

（三）第30條：任何人對兒童及少年不得有下列行為：

第 1款：遺棄。

第 2款：身心虐待。

第 3款：利用其從事有害健康等危險性活動或欺騙之行為。

第 4款：利用身心障礙或畸形兒童供人參觀。

第 5款：利用其行乞。

第 6款：剝奪或妨礙其接受國民教育之機會。

第 7款：強迫其婚嫁。

第 8款：拐騙、綁架、買賣、質押，或以其為擔保之行為。

第 9款：強迫、引誘、容留或媒介其為猥褻行為或性交。

第10款：供應刀械或其他危險物品。

第11款：利用其拍攝或錄製暴力、猥褻、色情或其他有害其身心發展之出版品、影片、光碟、網際網路或其他物品。

第12款：違反媒體分級辦法，對其提供或播送有害其身心發展之出版品、影片、光碟、網際網路或其他物品。

第13款：帶領或誘使其進入有礙其身心健康之場所。

第14款：其他利用其犯罪或為不正當之行為。

（四）第36條第1項：生命、身體或自由有明顯而立即之危險者：

第 1款：未受適當之養育或照顧。

第 2款：有立即接受診治之必要，但未就醫者。

第 3款：遭遺棄、虐待、押賣，被強迫或引誘從事不正當之行為或工作者。

第 4款：遭受其他迫害，非立即安置難以有效保護者。