※密件	請傳臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心	電話：0800024995、23961996	傳真：23960177

電子郵件信箱：haf_master@mail.taipei.gov.tw	附件二
性侵害犯罪事件通報表 通報時間： 年 月 日 時 分 95.01.01起適用
通 報 人	通報單位	□醫院□診所□衛生□警政□社政□教育□勞政□司（軍）法機關□憲兵隊□113□防治中心□其他

通報人員	□醫事人員□警察人員□社工人員□教育人員□保育人員□勞政人員□司（軍）法人員□憲兵□其他

單位名稱	受理單位是否需回覆通報單位：□是 □否

姓名	職稱	電話
被 害 人	姓名	代號	性別	□男 □女

出生日期	年 月 日	身分證統一編號（或護照號碼）

國 籍 別	□本國籍非原住民 □無國籍 □資料不明 □本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵 □噶瑪蘭 □太魯閣 □其他 ） □大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 ）

是否為外籍勞工：□否 □是（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 ） 行業類別：□製造業 □營造業 □家庭幫傭 □家庭看護 □養護機構看護

戶籍地址：

聯絡地址：

電話：【宅】 【公】 【手機】

□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神病患□多重障礙□其他 ）□非身心障礙者

職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休 □無工作□其他 □不詳

教育程度：□學齡前 □國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳

兒童或少年之就學狀況：□未入學 □學前教育 □就學中 □輟學 □休學 □未再升學 就讀學校：
嫌疑 人與 被害 人之 關係	主嫌疑人姓名	性別	□男□女	出生日期	年 月 日	身分證統一編號（或護照號碼）

嫌疑人數：□1人 □2人以上（關係類別欄位請填報主嫌疑人資料） 關係類別：□配偶 □前配偶 □直系親屬 □旁系親屬 □家人的朋友 □未婚夫／妻□男／女朋友 □前男／女朋友 □普通朋友 □同事 □同學 □網友 □客戶關係 □師生關係 □鄰居 □上司／下屬（含主僱關係）□其他 □不認識
受 害 經 過	一、時間（最近一次）： 年 月 日 時 二、案發地點： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 三、案發場所： □私人場所 （□被害人住所□加害人住所□被（加）害人親友住所□汽車□旅館房間□他人住所□不詳） □非私人場所（□空屋□地下室□頂樓陽台□電梯□工地□停車場□計程車□馬路邊□娛樂場所□荒野 □大眾運輸工具□學校／教室□宿舍□公共廁所□辦公場所□工廠□河／海邊□其他□不詳） □不詳 四、案情補充概述：
已予協助事項	□驗傷診療 □報案（警察局： ）□陪同偵訊（社工員姓名： ）
安全聯絡方式	聯絡人姓名： 電話：【宅】 【公】 【手機】 與被害人關係： 地 址：
備註說明	一、依性侵害犯罪防治法第8條規定，各單位人員受理性侵害事件後必須填寫本通報表，立即通報當地主管機關，至遲不得超過24小時。 二、通報方式以傳真、郵寄或電子郵件為之均可，通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩漏或公開。警政單位如僅填寫被害人代號，應於3分鐘內電話告知被害人姓名，如未告知應即將姓名代號對照表以密件遞交。 三、本通報表除通報當地主管機關外，通報單位需自存乙份。 四、本通報表若需受理單位回覆處理情形者，請勾選；受理單位責任社工應儘速電話聯繫回覆。