附件1 臺北市政府衛生局「防疫補償金」申請表

申 請 人	姓名	性別	□ 男 □ 女

出生 年月日	民國 年 月 日	國民身分證統一編號

職業	聯絡電話

住址
代 理 人	姓名	性別	□ 男 □ 女

出生 年月日	民國 年 月 日	國民身分證統一編號

職業	聯絡電話

住址 （或事務所）
申 請 補 償 金	理由

相關證據	(須檢附損失相關照片及相關單據等證明)
申請金額	新臺幣: 元整。
核定金額	新臺幣: 元整。
受理機關
申請人簽章： 中華民國 年 月 日

備註：申請補償金超過新臺幣6,000元以上，需提送「臺北市政府衛生局特別損失補償審議小組」審議，依審議結果辦理。

臺北 附件2 市政府衛生局防疫損失補償金發給原則

標準作業流程(SOP)

轄區健康服務中心先行受理申請 是 特別損失 事件發生 申請補償金 6,000元以下 否 結 案 特別損失補償審議小組會議審議並協調 辦理經費核發 及核銷【收據等】 申請人或代理人 填寫申請表 本局函知審議結果* 是 備註: *本局審議結果（同意補償金額或拒絕補償理由），均以書面函復申請人。 申請人得逕 提起訴願 協調成立 否

臺北市政府衛生局「防疫損失補償金」

委託書

年 月 日

委託人 為處理防疫損失求償事項，茲委託 代表本人，全權處理向 貴局申請因該局執行防疫業務致使本人損失補償一切有關事宜，委託人願對代理人行為負連帶責任，代理人願切實履行義務，並負法律責任。 此致 臺北市政府衛生局
委託人
姓 名	(簽章)
國民身分證統一編號
電話	(公/宅) (行動)
住址
代理人
代理機構名稱
負責人 姓名
代理人 姓名	(簽章)
國民身分證統一編號
電話	(公/宅) (行動)
住址

領 據

茲因臺北市政府衛生局（以下簡稱該局）依傳染病防治法執行臺北市 區 里 路 號 樓之緊急防疫噴消措施，致本人發生

之情事，案經雙方協商，該局同意給付本人新臺幣 元整以資補償，本人亦同意對於與本案同一原因事實所發生之相關損害，拋棄損害賠償請求權，並與該局達成協議，恐口無憑，特立此據，以為證明。

立 據 人： (簽名蓋章)

國民身分證統一編號：

住 址：臺北市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓

銀 行： 銀行 分行

立帳郵局： 郵局

帳 號：

中華民國 年 月 日

申請「防疫損失補償金」檢附資料清單

市民申請資料 (本欄由申請人或委託代理人填寫)
基本文件	□申請表

□領據 (核定補償後由衛生局隨通知函併寄)

□費用證明單據(如收據、發票、醫療收據等)

□申請人身分證影本

□代理人身分證影本(如有委託代理時須檢附)

□委託書(如有委託代理時須檢附)
物品損壞	□物品毀損照片

□修復後照片

□其他證明文件 份
醫療支出	□診斷證明書

□其他證明文件 份
以上資料共計 份
健康服務中心提供資料欄(本欄由中心填寫)
機關文件	□執行勤務紀錄影本

□開鎖記錄單

□噴消通知單

註：資料與證明文件係為影本者，應加註「與正本相符」之文字，並加蓋提供人 或承辦人章。