附表三

無法親自申請補發國民身分證證明書

字第 號

查	君民國(前) 年 月 日生，係	市	區	里	鄰 街路

段 巷 弄 號 樓之 住民，

確實不能行走，如有虛偽或其他不法情事，證明人願受法律處分，茲依內政部函釋規定，給予證明。

法令依據：依內政部84年6月29日台內戶字第8403102號函及94年11月4日台內戶字第0940016488號函規定：「因患重大疾病或確實不能行走，致無法親自前往申請補發國民身分證者，得檢具醫師或里、鄰長之證明書，委託他人代為申請，必要時亦可由戶政人員實地核對人貌。」

准予發給證明之要件：經現場訪查結果，申請人確實不能行走，且意識清醒（有意思表達能力）而無法親自申請時，核發證明書。申請人仍可親自辦理申請或已無意思能力（意識不清或心神喪失）時，不予核發。

注意事項：

本表僅適用於辦理印鑑登記用。

當事人亦得向戶籍所在地戶政事務所申請到府服務。

前述內政部函釋所定「患重大疾病」者非不具醫療專業知識者所能判定，爰予排除於證明事項之外。

申請人簽章：

臺北市 區 里里長：	（簽章）

里辦公處印

中 華 民 國 年 月 日