附表四

學 生 獎 助 學 金 （清 寒）證 明 書

基本資料 字第 號

學生姓名	性別	出生日期
身分證字號	學校年級（科別）
家長姓名	性別	與學生關係
戶籍地址	電話
聯絡地址	電話

二、家庭成員概況（含父母、同居之袓父母、兄弟姐妹）

稱謂	姓 名	婚姻	存歿	年齡	健 康 狀 況	就學或就業 狀 況	每月收入	備註

正常	疾病	殘障

三、是否為政府機關列冊低收入戶? □是 □否。

四、政府核發補助金額__________元。

其他社福團體補助金額___________元。

住屋狀況：___________坪

自有 □配住 □租賃 （月租__________元）

借住（與屋主關係_________）。 □違建。

清寒原因：

1.負擔家計者：□死亡 □棄家 □經商失敗 □老邁。

2.家 庭 成員：□殘障 □精神病患 □久病不癒 □失業。

3.家 庭：□遭意外災害 □人口眾多 □原即貧窮。

4.其他：________________________________________________

准予核發證明之要件：經現場訪查結果，其家庭經濟狀況並非富裕，並經申請人提出所得及財

產證明資料，屬清寒者，核發證明書。

申請人簽章：

臺北市 區 里里長：	（簽章）

里辦公處印

中	華	民	國 年	月	日