附表六

無力繳納健保費但需住院、急診或重症、急症門診醫療者清寒證明書

字第 號

需醫療者姓名	身分證號
出生日期	年	月	日	連絡電話	（ ）
聯絡地址	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 巷 弄 號 樓
茲證明上列因傷病需醫療之人員，確為生活清苦，家境清寒，無力負擔其所應繳之全民健康保險保險費，絕非故意拒絕繳納。 此致 中央健康保險局 申請人簽章： 里辦公處印 臺北市 區 里里長： （簽章） 法令依據：中央健康保險局訂定之「無力繳納健保費者醫療保障措施執行要點」第6點規定。 准予發證明之要件：經現場訪查結果，確為生活清苦，家境清寒，無力繳納全民健康保險保險費者，核發證明書。 注意事項：本表僅適用無力繳納健保費但需住院、急診或重症、急症門診醫療者用。 中 華 民 國 年 月 日